本人 ____________(簽名)若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已屬不可避免時,特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款所賦予之權利,作以下之抉擇:(請勾選 ■)
□接受 | 安寧緩和醫療(定義說明請詳背面) |
□接受 | 不施行心肺復甦術(定義說明請詳背面) |
□接受 | 不施行維生醫療(定義說明請詳背面) |
□同意 | 將上述意願加註於本人之全民健保憑證(健保IC 卡)內 |
簽署人:(簽名)_____________ 國民身分證統一編號:_____________ |
住(居)所:____________________________________________ |
電話:__________________ |
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
□是 □否 年滿二十歲(簽署人為成年人或未年滿二十歲之末期病人,得依安寧緩和醫療條例第四條第一項、第五條第一項及第七條第一項第二款之規定,立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。 |
在場見證人(一):(簽名)___________ 國民身分證統一編號:___________ |
住(居)所:____________________________________________ |
電話:__________________ |
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
在場見證人(二):(簽名)___________ 國民身分證統一編號:___________ |
住(居)所:____________________________________________ |
電話:__________________ |
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
簽署日期:中華 民 國__________ 年__________ 月__________ 日(必填)
法定代理人:(簽署人未成年方須填寫) |
簽名:_______________ 國民身分證統一編號:_______________ |
住(居)所:____________________________________________ |
電話:__________________ |
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
醫療委任代理人:(簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書) |
簽名:_______________ 國民身分證統一編號:_______________ |
住(居)所:____________________________________________ |
電話:__________________ |
出生年月日:中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 |
◎備註:1 簽署人可依背面簡易問答第4 題說明自行查詢健保IC 卡註記申辦進度,
◎備註:1 若無法自行查詢需要回復通知者請於下列□打勾(無勾選者視同無須回復
◎備註:1 通知):□ 註記手續辦理成功時,請回復通知簽署人。
2「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」填妥後請將正本寄回:行政院衛生署
◎備註:1 (103 台北市塔城街36 號)或宣導單位:台灣安寧照顧協會(251 新北市淡水區
◎備註:1 民生路45 號)收,副本請自行保管。
【正本】 依行政院衛生署中華民國102 年05 月15 日公告之參考範例編印